وقتی که مغز هوشیار است اما قادر به حرکت دادن بدن نیست! - ایپتن

غزال زیاری: تیم پزشکی در اطراف تخت ماریا مازورکوویچ در بیمارستان حلقه زده بودند و همه به او چشم دوخته بودند؛ هیچ خبری نبود. ماریای 30 ساله در یک روز گرم تابستانی، در بیمارستان نیویورک پرسبیتریان در دانشگاه کلمبیا پذیرش شده بود. چند روز قبل از آن، او در خانه ناگهان بیهوش شده بود. مشکل، پارگی در رگ خونی مغزش بود و ناحیه درگیر خونریزی ، فشار زیادی برروی بخشی از منطقه ها حیاتی مغز وارد می کرد. تیم پرستاران و پزشکان در بخش مراقبت های ویژه اعصاب بیمارستان، در پی هر نشانه ای بودند که نشان دهد که ماریا صدای آنها را می شنود. او برای تنفس از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می کرد و علائم حیاتی اش ثابت بود ولی هیچ نشانه ای از هوشیاری در او دیده نمی شد.

والدین ماریا از پزشکان می پرسیدند:آیا می توانیم با دخترمان صحبت کنیم؟ آیا او صدای ما را می شنود؟ ولی به نظر می رسید ماریا متوجه چیزی نیست. یکی از اعضای تیم پزشکی وقتی از ماریا خواست تا چشمانش را باز کند، دو انگشتش را بالا نگه دارد یا انگشت شصت پایش را حرکت دهد، ماریا همچنان بی حرکت بود. چشمانش در مقابل نشانه های بصری واکنشی نشان نمی دادند ولی عزیزان او باز هم فکر می کردند که ماریا مطلع و آنجاست.

بله؛ ماریا آنجا بود. اعضای تیم پزشکی از او نوار مغز گرفته و با متد EEG، حسگرهایی را روی سرش قرار دادند تا فعالیت الکتریکی مغزش را مانیتور نمایند. در همان هنگام از ماریا خواستند تا دست راستش را باز و بسته کند و سپس خواستند تا باز و بسته کرن دست راستش را متوقف کند. گرچه دستان ماریا حرکت نمی کردند ولی الگوهای فعالیت مغز او در هنگام دو فرمان، متفاوت بودند. این واکنش های مغزی، به وضوح نشان داد که او از درخواست ها مطلع است و متوجه متفاوت بودن درخواست ها می گردد.

بعد از حدود یک هفته، بدن او آغاز به تبعیت از مغزش کرد و تدریجا با پاسخ های جزئی، آرام آرام بیدار شد. در طول یک سال، او بدون هیچ گونه محدودیتی جدی در توانایی های فیزیکی یا شناختی اش بهبود یافت و حالا به عنوان داروساز مشغول به کار است.

هوشیاری پنهان چیست؟

ماریا در آن دوران، هوشیاری پنهان داشت.. حالتی که در آن مغز با مقداری درک، نسبت به اتفاقات جهانی بیرون واکنش نشان می دهد ولی بدن واکنشی ندارد. با متدهای پیشرفته تصویربرداری مغزی و نظارت پیچیده بر فعالیت فیزیکی مغزی، معین شده که بین 15 تا 20% از بیمارانی که در کما یا حالت های بی واکنش هستند، این نشانه های هوشیاری درونی را از خود نشان می دهند. بسیاری از این تکنیک ها، به تازگی اصلاح شده اند. این متدها، درک ما از کما و دیگر اختلالات مطلعی و هوشیاری را تغییر می دهند. به علاوه، افرادی که هوشیاری پنهانشان زودتر تشخیص داده گردد، شانس بیشتری برای بازیابی هوشیاری کامل و بهبود عملکردی دارند. این اکتشاف که چند دهه پیش، بسیاری از عصب شناسان را حیرت زده می کرد، اهمیت شناخت هوشیاری پنهان و ایجاد راه هایی برای ارتباط با افرادی که در این حالت هستند را نشان می دهد.

ماریا مازورکوویچ به نظر می رسید هوشیاری ندارد اما تست های مغزی چیز دیگری نشان می داد

تعریف بیمار در حالت کما

تعریف استاندارد یک بیمار در کما، فردی است که بیهوش است و قادر به بیدار شدن نیست و هیچ نشانه ای از هوشیاری یا توان تعامل با محیط اطراف را ندارد. بیمارانی که به علت آسیب شدید مغزی در کما هستند، ممکن است با افرادی که در خواب عمیق هستند غیرقابل تشخیص باشند. به جز اینکه بیشتر بیمارانی که در کما هستند، نمی توانند به تنهایی نفس بکشند و باید از دستگاه تنفس مصنوعی یاری بگیرند و لوله ای در مسیر هوایی تنفسی شان کار گذاشته می گردد.

برخی افراد فکر می نمایند که بهبود از کما بسیار راحت است و یا اینکه فرد سریعا می میرد که هر دو مورد اشتباه است. تجسم رایجی که در فیلم ها می بینیم، احتمالا نقش پررنگی دراین دیدگاه ما دارد. اوما تورمن در نقش عروس در فیلم بیل را بکش، ناگهان از یک کمای طولانی بیدار می گردد و با وجودی که لوله تغذیه ای به او متصل نیست، اما خیلی خوب و سرحال است و بعد از چند ساعت هم قدرت جسمانی اش را کاملا باز می یابد. اما واقعیت خیلی چالش برانگیزتر از این است و با عوارض مکرر پزشکی، وخامت های جسمانی و مسیری طولانی از گام های کوچک رو به جلو و چندین گام رو به عقب همراه است. بیمارانی که عموما در پی آسیب های شدید مغزی به کما رفته و از آن جان سالم به در برده اند، برای تغذیه به لوله های تغذیه ای احتیاجمندند و با تراکئوستومی که در واقع قراردادن لوله ای در گردن برای تنفس است، نفس می کشند و چند هفته تا چند ماه زمان احتیاج است تا بهبود بیابند. روند توانبخشی نیز متغیر و غیرقابل پیش بینی است؛ حتی درمورد افرادی مثل ماریا که در نهایت به زندگی مستقلش بازگشت.

بیشتر بخوانید:

• عکس | گول چشم های مهربان این موجود خطرناک را نخورید!

از آن سو، دیدگاه های بیش از حد بدبینانه در خصوص بیمارانی که در کما هستند نیز اشتباه است. چرا که افراد ممکن است فکر نمایند که این بیماران در نهایت و بدون آنکه از کما بیدار شوند، خواهند مرد و یا با ناتوانی های شدیدی به زندگی ادامه خواهند داد. بازیابی هوشیاری، ارتباطات و استقلال عملکردی با گذشت زمان در برخی از بیمارانی که در کما هستند، کاملا امکان پذیر است.

دیدگاه ها در خصوص کما و هوشیاری با گذر زمان در حرفه پزشکی تغییر نموده است. در دهه 1960، متخصصان و جراحان مغز و اعصاب، متوجه شدند که برخی از بیمارانی که در کما هستند چشمانشان را باز می نمایند ولی هیچ تعاملی با محیط نشان نمی دهند. بسیاری از این افراد تا زمان مرگشان در همین حالت ماندند و برخی پزشکان به این باور رسیدند که هوشیاری وقتی بدین ترتیب از دست برود، غیرقابل بازیابی خواهد بود.

زندگی نباتی چیست؟

اما در دهه 1990، گزارش هایی در خصوص بیمارانی که در حالت زندگی نباتی دائمی بوند و هوشیاری شان را بازیافتند، وارد ادبیات پزشکی شد. در حالت زندگی نباتی، برخلاف کما، چشم های بیمار ممکن است باز و بسته گردد ولی آنها به صورت ارادی هیچ واکنشی نشان نمی دهند. گزارش ها درباره بهبودی افراد از این شرایط، باعث شد تا در زمینه هایی از جمله مراقبت عصبی و پزشکی توانبخشی، طبقه بندی دقیق تری از جمله حالت حداقل هوشیاری ایجاد گردد. این حالت با پاسخ های غیرکلامی معین می گردد؛ مانند زمانی که بیمار اشیا را با چشمانش دنبال نموده یا به طور متناوب دستورات را دنبال می نماید. به عنوان مثال، فردی که از حالت زندگی نباتی، وارد فاز حالت حداقل هوشیاری می گردد، شانس بیشتری برای بهبود یافتن در آینده خواهد داشت.

تشخیص دادن و پیش بینی بازیابی هوشیاری زودهنگام، در بخش مراقبت های ویژه، در اغلب مواقع بحث مرگ و زندگی است. معمولا این خانواده ها هستند که در خصوص ادامه یا توقف درمان برای حفظ زندگی بیمار در طی 10 تا 14 روز بعد از آسیب، تصمیم گیری می نمایند. زمانی که اقدامات جراحی برای حمایت از تنفس و تغذیه طولانی مدت بیمار ضروری خواهد بود. تشخیص هوشیاری پنهان در بیمار، می تواند بر تصمیمات بالینی در خصوص اهداف مراقبت، مدیریت درد، رفتارهای بالینی پزشکان و اعضای خانواده و مدیریت افسردگی و اضطراب تاثیرگذار باشد.

سندروم قفل شده چیست؟

اما هوشیاری پنهان، برای پزشکان و اعضای خانواده بیمار چگونه است؟ می توان به وسیله سندروم قفل شده، یک ایده کلی به دست آورد که افراد ممکن است شناختی طبیعی یا نزدیک به طبیعی داشته باشند ولی قادر به کنترل بیشتر حرکات نیستند. بیماران قفل شده محدودیت های مطلعی قضاوت، توانایی های فکر کردن و احساسات را صرفا برپایه عملکرد حرکتی نشان می دهند. اصطلاح قفل شده در سال 1966 به وسیله فرد پلام و جروم پوسنر، دو عصب شناس در مقاله ای تحت عنوان تشخیص بی حالی و کما مطرح شد. آنها با اشاره به کتاب کنت مونت کریستو اثر الکساندر دوما، به جسدی با چشمان باز و زنده اشاره می نمایند. در موارد بالینی بیماران قفل شده، اندام های خود را حرکت نمی دهند ولی بسیاری از آنها می توانند در واکنش به دستورات کلامی، چشمانشان را به بالا و پایین حرکت دهند. برخی از آنها حتی می توانند پلک بزنند یا دیگر حرکات ظریفی را با صورتشان انجام دهند.

ژان دومینیک بابی، سردبیر مجله Elle زندگی در حالت قفل شده را تجربه کرد. او در سال 1995 دچار سکته مغزی شد و در پی آن سینگال هایی که از قشر حرکتی مغز به نخاع و اندام هایش می رسید، مسدود شد. او بدون آنکه بتواند حرف بزند یا اندام هایش را حرکت دهد، با بهره گیری از حرکات چشمانش، آغاز به ارتباط گرفتن با گفتاردرمانگر خود کرد و در سال 1997، خاطراتش را تحت عنوان زنگ غواصی و پروانه نوشت. این کتاب ترس، ناامیدی و امیدی که بیماران سندروم قفل شده ممکن است تجربه نمایند را به تصویر کشیده است. گفتنی است که برخی افراد در گزارش هایی که از زندگی در حالت قفل شده ارائه نموده اند، از کیفیت زندگی معناداری خبر داده اند.

در هوشیاری پنهان، برخی محدودیت های حرکتی وجود دارد که این حتی بیشتر از بیمارانی است که دچار سندروم قفل شده هستند؛ ولی به معنی نبود زندگی درونی در این بیماران نیست. در سال 2006، آدریان ام.اوون، عصب شناس دانشگاه وسترن اونتاریو و همکارانش زن جوانی را معاینه کردند که دچار آسیب شدید مغزی شده بود و به نظر می رسید که در شرایط زندگی نباتی است. آنها روی مغز او نوعی اسکن تصویربرداری به نام MRI عملکردی انجام دادند که جریان خون را در مغز ردیابی می نماید تا نواحی فعال را نشان دهد. در جریان انجام این اسکن، پزشکان از بیمار خواستند تا خود را در حال اجرا بازی تنیس و راه رفتن در اتاق های منزلش تصور کند. در کمال تعجب، اوون و همکارانش شاهد آن بودند که مغز این بیمار در حین تصور این صحنه ها فعالیتی مشابه با مغز افراد سالم نشان داد. در عین حال فعالیت مغز او در حین تصور تنیس بازی کردن، متفاوت با الگوهایی بود که خودش را در حال راه رفتن در منزلش تصور می کرد. این بدان معناست که بیمار عمدا توانسته بود تا فعالیت مغزش را تغییر دهد.

هوشیاری پنهان بیشتر در چه بیمارانی رویت می گردد؟

هوشیاری پنهان، در بیمارانی در سراسر جهان که دچار آسیب های مختلف مغزی شده بودند، شناسایی و مشاهده شد. در سال 2017، در بیماران ناهوشیاری که با آسیب های شدید مغزی در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان ماساچوست پذیرش شده بودند، این موضوع رویت شد و حکایت از آن داشت که این پدیده پنهان ممکن است در افرادی که اخیرا دچار آسیب شده اند مشاهده گردد و نه در افرادی که چند هفته ای هست که دچار این مشکل شده اند. برای تشخیص هوشیاری پنهان، پزشکان از وظایف رفتاری متعددی از جمله درخواست از بیمار برای باز و بسته کردن دستانش و یا تصور خود در حال شنا کردن استفاده کردند. در همان حال نیز واکنش های مغز آنها را با بهره گیری از EEG یا ام.آر.آی عملکردی ثبت می کردند. این پاسخ ها به رغم تفاوت در روش شناسی، به وسیله چندین گروه تحقیقاتی در سراسر جهان بازتولید شد. وقتی از بیمارانی با هوشیاری پنهان، خواسته شد تا بخش هایی از بدنشان را حرکت دهند یا فعالیتی را تصور نمایند، آنها توانستند به طور عمدی، الگوهای مغز خود را تغییر دهند. ولی از نظر ظاهری و از نظر حرکات بدن، هیچ نشانه ای از پیروی از دستور در آنها دیده نمی گردد.

شیوه های شناسایی هوشیاری پنهان و معایب این روش ها

این حالت که در آن عملکرد شناختی از بیان های حرکتی فراتر می رود، هنوز به طور کامل درک نشده و روش های آنالیز از جمله ام.آر.آی عملکردی یا EEG ، در این زمینه دچار محدودیت هایی هستند. این شیوه ها ممکن است فعالیت های عمدی مغز را در برخی از بیماران که بعدها هوشیاری شان را به دست می آورند تشخیص ندهند و ممکن است با داروهای آرامب خشی که برای ایمنی یا راحتی برخی از بیماران بدحال مورد استفاده قرار می گیرد، مخدوش شوند. به علاوه ام.آر.آی عملکردی به اتاق مجهز تصویربرداری احتیاج دارد و انتقال بیماران ناپایدار و بدحال از اتاق مراقبت های ویژه به اتاق ام.آر.آی ممکن است سلامت آنها را به خطر بیندازد. مشکل دیگر اینجاست که ام.آر.آی تنها تصویری از سطح هوشیاری بیمار درطول یک بازه کوتاه زمانی را ارائه می دهد و به راحتی قابل تکرار نیست. اما روش EEG را می توان به طور مکرر در کنار تخت بیمار انجام داد و در زمان های مختلف تصاویر متعددی را ثبت کرد؛ البته که این روش نیز کاستی های خودش را دارد و خوانش های آن ممکن است در اثر نویزهای الکتریکی ایجاد شده به وسیله دیگر دستگاه های اتاق مراقبت های ویژه تغییر نموده و در نتیجه نتیجه آزمایش، نکاتی غیرواقعی را به نمایش بگذارد.

بیشتر بخوانید:

• عکس | کبوترها راهنمایی گر بمب ها در جنگ جهانی دوم بودند؟

• عکس | این مار اعضای بدن شکارش را زنده زنده می بلعد!

هردوی این روش ها به پیشرفت احتیاج دارند ولی شواهد برای مفید بودن آنها به حدی قوی است که همچنان برای تشخیص هوشیاری پنهان در دستورالعمل های بالینی در آمریکا و اروپا مورد استفاده قرار گیرد.

تشخیص زودهنگام هوشیاری پنهان، بلافاصله بعد از آسییب وارده به بیمار، بهبود هوشیاری رفتاری بیمار، بهبود عملکردی طولانی مدت او و سرعت بهبودش را پیش بینی می نماید. محققان برپایه این مطالعات در سال 2019 در کمپین درمان کما، گرد هم آمدند و در پی تراپی های جدیدی که به بهبود هوشیاری یاری می نماید، با هم مصاحبه کردند.

متخصصان مغز و اعصاب در کوششند تا آزمایشی را توسعه دهند که بتواند تشخیص دهد که کدام بیماران احتمالا در حالت هوشیاری پنهان هستند و باید تست های EEG و ام.آر.آی کاربردی روی آنها انجام گردد. آزمایشگاه هایی در سراسر جهان در حال کار کردن برروی توسعه این روش های مشاهداتی هستند ولی روند پیشروی آنها کند است؛ چرا که مکانیزم های ساختاری و کاربردی که هوشیاری پنهان را تشخیص می دهد، هنوز نامعین هستند. در نتیجه پزشکان دقیقا نمی دانند که باید در پی چه چیزی باشند.

ریشه مشکل از کجاست؟

مطالعات اخیر حاکی از آن است که آسیب های مغزی، ارتباط تالاموس (بخشی از مغز که سینگال های حرکتی و اطلاعات حسی را بین بدن و مغز تبادل می نماید) را از قشر مغز (که مسئول عملکرد شناختی سطح بالاتری است) قطع می نماید و احتمالا مشکل همین جاست.

هنوز این احتمال وجود دارد که نه یک ضایعه مغزی، بلکه ترکیبی از چند آسییب در بخش های مختلف مغز، ممکن است این اختلال عملکرد حرکتی را ایجاد نموده و باعث ایجاد هوشیاری پنهان گردد. کوشش های بالینی بیشتر برای تشخیص هوشیاری پنهان حاکی از آن است که در بیمارانی که دچار آسیب های شدید مغزی هستند، سطح هوشیاری بالا و پائین می گردد. این نوسانات بدان معناست که یک ارزیابی واحد ممکن است باعث از دست رفتن نشانه های مهمی گردد و شاید بیماران باید چندین بار مورد آزمایش قرار بگیرند.

ارتباط با بیماران با هوشیاری پنهان

بر پایه اکتشافات اخیر درباره وجود هوشیاری پنهان، محققان در کوششند تا با بهره گیری از رابط های مغز و کامپیوتر، با این بیماران ارتباط بگیرند. این دستگاه ها معمولا فعالیت های الکتریکی مغز را در حین اینکه از بیمار خواسته می گردد تا نشانگر ماوس روی صفحه کامپیوتر را حرکت دهد، ضبط می نمایند. کامپیوتر یاد می گیرد که سیگنال های فیزیولوژیکی که مرتبط با کوشش های بیمار برای به حرکت درآوردن نشانگر ماوس به سمت چپ و راست و بالا و پائین است را شناسایی کند. وقتی آموزش تکمیل شد، الگوهای مغز به بیمار اجازه می دهند تا کنترل نشانگر ماوس را در اختیار بگیرد. بیماران می توانند از این روش برای انتخاب حروف و املای کلمات استفاده نمایند.

رابط های مغز و کامپیوتر، گزینه های ایده آلی در راستای ایجاد یک کانال ارتباطی میان بیمارانی با هوشیاری پنهان و جهانی بیرون هستد. اما در این مسیر باید بر چالش های بزرگی غلبه کرد؛ به ویژه برای بیمارانی با آسیب های حاد مغزی. ظرفیت توجه پایدار در این بیماران ممکن است به خطر بیفتد و آموزش های طولانی مدت نیز معمولا امکان پذیر نیست. به علاوه محیط پر سر و صدای بخش مراقبت های ویژه ، برای این اهداف، محیط ایده آلی نیست؛ مثلا گرچه ماریا هوشیاری پنهانی داشت که با بهبود خوبی همراه بود، اما او قادر به فعال کردن رابط مغز و کامپیوتر برای برقراری ارتباط با تیم مراقبت های پزشکی یا خانواده اش نبود.

البته ارتباط ممکن است به وسیله بهره گیری از ام.آر.آی کاربردی نیز ممکن باشد. چند سال پیش، مارتین مونتی، روانشناس شناختی در دانشگاه کالیفرنیا، با بهره گیری از این روش، به تحقیق درباره هوشیاری پنهان در گروهی از بیمارانی که از نظر رفتاری واکنشی نداشتند پرداخت. او قصد داشت تا ببیند که آیا می تواند به آنها آموزش دهد تا با استفاده از الگوهای فعال سازی مختلف ام.آر.آی کاربردی، به سوالات متعددی پاسخ صحیح بله و نه بدهند؟ این کار مستلزم هماهنگی بزرگی از نظر تکنولوژی بود؛ چرا که داده های تصویربرداری می بایست در زمان واقعی مورد تجزیه و تحلیل قرار می گرفتند. دقیقا مثل همان کاری که اوون در سال 2006 انجام داد، مونتی نیز از بیمارانش خواست تا خودشان را درحال بازی تنیس یا راه رفتن در داخل آپارتمانشان تصور نمایند. اما تفاوت آزمایش او با اوون در این بود که او تنها در پی فعالیت مغز بیماران نبود و می خواست ببیند که آیا آنها تا این حد متوجه سوالات می شوند که به آنها پاسخ بدهند؟ مونتی از بیماران خواست تا اگر پاسخ شان به سوالی مثبت است، درمورد تنیس فکر نمایند و اگر پاسخ شان به سوال منفی است، به پیاده روی در داخل منزل شان بیندیشند. او متوجه شد که یک بیمار در گروه بیماران که با بهره گیری از این استراژی با او ارتباط برقرار نموده بود، یک الگوی فعالیت مغزی برای پاسخ های مثبت و یک الگوی دیگر برای پاسخ های منفی ایجاد نموده است. اگرچه سوالات درباره اینکه آیا این رویکرد می تواند برای استفاده گسترده تر افزایش یابد یا خیر بود، اما مطالعه او نشان داد که ارتباط با بیماران در شرایط هوشیاری پنهان، امکان پذیر و شدنی است.

برای بهبود بیشتر ارتباطات، ابزار قابل اعتماد برای تشخیص بیماران با هوشیاری پنهان باید در کنار تخت آنها تعبیه گردد. تعدادی از اعضای این گروه در حال آنالیز تکنولوژی پیشرفته EEG هستند؛ چون این تکنولوژی راحت تر می تواند در شرایط بالینی در بخش مراقبت های ویژه مورد استفاده قرار گیرد و با بهره گیری از رابط های مغز و کامپیوتر، دقت الگوریتمی که کوشش های بیمار برای کنترل کامپیوتر را رمزگشایی می نماید، احتمالا با بهره گیری از سیگنال های بیولوژیک اضافه، مانند ضربان قلب و البته فعالیت مغز افزایش پیدا خواهد نمود.

فراتر از موضوع فوری مراقبت از بیماران بدحال، تشخیص و کاوش در مشکل هوشیاری پنهان، این قابلیت را دارد که به ما نکات مهمی را درمورد فکر انسان بیاموزد. در هوشیاری پنهان، اساس تجربه ما به عنوان انسان و هوشیاری مان، از رفتارهای ما جداست. تشخیص هوشیاری پنهان، برروی مفهوم سازی ما برروی شخصیت و استقلال فرد تاثیر می گذارد. رابط های مغز و کامپیوتر هنوز اجازه مکالمات عمیق را نداده اند و تا امروز بیمارانی با سابقه ابتلا به هوشیاری پنهان که توانایی برقراری ارتباط را بازیافته اند و بعد با آنها مصاحبه شده، چیزی از دورانی که در هوشیاری پنهان بودند، به یاد نمی آورند. مثلا ماریا هیچ چیزی از زمان حضورش در بخش مراقبت های ویژه را به یاد ندارد؛ در آن روزهایی که به نظر می رسید که در کما است. پس این تجربه هنوز تا حد زیادی مثل یک رمز و راز است.

حالا پزشکان باید با استفاده از تمام فناوری ها و منابع موجود، در جستجوی هوشیاری در بیمارانی که به نظر می رسد واکنشی نشان نمی دهند باشند. افزایش دسترسی به این تکنولوژی ها و منابع، یک چالش و هدف اساسی برای جامعه پزشکان است و با این ابزارها، می توانیم امیدوار باشیم که در آینده، بیمارانی با هوشیاری پنهان، راهی برای صحبت کردن بیابند.

منبع: ساینتیفیک آمریکن

5858